MR Defekografi

MR defekografi nedir ? 

MR defekografi , pelvik taban fonksiyonunun dinamik değerlendirmesi için güçlü bir araç olarak ortaya çıkmış ve gelişmeye devam etmektedir. MR defekografi çok bölmeli görüntüleme sağlar ve üç pelvik taban bölmesinin karmaşık ve dinamik etkileşimini değerlendirebilir. MR defekografi, pelvik taban fonksiyonunun genel değerlendirmesini sağlamaya ek olarak, yüksek kontrast çözünürlüğü nedeniyle pelvik taban anatomisinin mükemmel bir değerlendirmesini sağlayabilir. MR defekografi‘nin bilinen sınırlamaları, bu incelemenin gerçekleştirilmesinde kullanılan çeşitli tekniklerin yanı sıra farklı kurumlar ve alt uzmanlıklar arasında MR defekografi bulgularının adlandırılması ve raporlanmasındaki farklılıkları içerir. Ayrıca, pelvik taban disfonksiyonu olan hastaların bakımıyla ilgilenen çeşitli uzmanlar bazen aynı durum için farklı tanımlar ve şiddetin derecelendirilmesi için çeşitli eşikler kullanmakta, sonuç olarak aynı kurumdaki ve kurumlar arası klinisyenler arasında tutarlı ve etkili iletişimi engellemektedir.

MR defekografi tekniğini standartlaştırmaya yardımcı olmak için, yakın zamanda MR defekografi protokolü ve tekniği için tavsiyeler yayınlandı.  Sonuç olarak, pelvik taban disfonksiyonu olan hastaların bakımında yer alan çeşitli uzmanlıklar arasında ortak bir anlayış ve karşılıklı konuşma eksikliği vardır, bu da farklı doktorların ve uzmanlıkların MR defekografide görülen bulguları nasıl yorumladığı ve kullandığı konusunda yüksek değişkenliğe neden olur. Bu, hastaların sıklıkla tekrarlayan veya çok faktörlü semptomlara sahip olduğu ve seri olarak birden fazla farklı uzmandan bakım aradığı pelvik taban bozuklukları alanında özellikle endişe vericidir. Ayrıca, birden fazla farklı alanda uzman doktorun  aynı hastada pelvik taban disfonksiyonunun farklı yönlerini paralel olarak yönetiyor olabilir. Bu, hem doktorlar hem de hastalar için sıklıkla yanlış anlamalara ve kafa karışıklığına neden olabilir. Böylece, bu çaba, MR defekografi’nin klinik öneme sahip olduğu tüm ilgili klinik uzmanlıklardan temsilcileri davet ve dahil ederek gerçekleştirilmiştir. Bu çabanın amacı, MR defekografi tekniği, yorumlaması ve raporlaması için kullanılabilecek ve disiplinler arasında aynı önemi taşıyan evrensel bir tavsiyeler seti ve dil yaratmaktı. Özellikle, pelvik taban bozuklukları hem erkek hem de kadın hastalarda ortaya çıkabilir. Bu öneriler hasta cinsiyetine göre bir ayrım yapmamaktadır; bununla birlikte, belirli öneriler yalnızca kadın pelvik taban anatomisi için geçerli olabilir ve erkek hastalarda pelvik taban görüntülemesi için normal kriterler daha az oluşturulmuştur. 

MR Defekografi pelvik taban, rektum ve sfinkterlerin  MR ı olarak da bilinen , pelvik tabanın yapısındaki sorunları veya pelvik taban kaslarının  nasıl çalıştığıyla ilgili sorunları değerlendirmek için yapılan MR  görüntülemesidir.

MR Defekografi Ne Kadar Sürede Yapılır ?

MR Defekografi yaklaşık 30 dakika sürer. Bazı hastalar az miktarda rahatsızlık hissederler.

Pelvik organların bir kısmını veya tamamını tutabilen pelvik taban disfonksiyonları, sıklıkla meydana gelen ve öncelikle yetişkin kadınları etkileyen karmaşık durumlardır. Üç pelvik kompartmandaki anormallikler sıklıkla birbiriyle ilişkili olduğundan, özellikle cerrahi düzeltme girişiminde bulunmadan önce, optimal hasta yönetimi için tüm pelvisin tam bir incelemesi gereklidir. MR defekografi, pelvik organ prolapsusu, çıkış obstrüksiyonu ve inkontinans gibi pelvik tabanın fonksiyonel bozukluklarını değerlendirmek için mükemmel bir araçtır. MR defekografide tesbit edilen bulgular, cerrahi tedaviye aday hastaların seçilmesi ve uygun cerrahi yaklaşımın seçilmesi için değerlidir. 

Pelvik organ prolapsusu ve dışkılama disfonksiyonu gibi pelvik tabanın fonksiyonel bozuklukları, özellikle kadınlarda yaygın bir sağlık sorununu temsil eder. Multipar kadınların %15’inden fazlasının bir tür pelvik bozukluktan etkilendiği ve bu hastaların %10-20’si tahliye disfonksiyonu için gastrointestinal kliniklerde tıbbi bakım aramaktadır. Bu koşullar genellikle yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler ve çeşitli semptomlara neden olur. Kadınlarda pelvik taban üç bölüme ayrılır: ön bölme (mesane ve üretra), orta bölme (vajina ve rahim) ve arka bölme veya anorektal , bölme. Pelvik taban disfonksiyonu spektrumu, ilgili kompartımana bağlıdır ve değişen kombinasyonlarda meydana gelen inkontinans, kabızlık ve prolapsusu içerir. Fonksiyonel anorektal anormallikleri olan kabız hastalar, eksik tahliye, aşırı ıkınma ve manuel yardımlı tahliye ihtiyacı açısından fekal tahliye zorluklarından şikayet ederler.

Klinik muayenede hastaların %45-90’ında prolapsus bölgesi tanınamaz veya yanlış tesbit edilir. Klinik muayene  tahliye anormalliklerini değerlendirmek için güvenilir değildir. Ayrıca, pelvik taban zayıflığı genellikle geneldir, bu nedenle çeşitli pelvik taban kompartmanları aynı anda değerlendirilmelidir. Aslında, tek kompartman prolapsusunun cerrahi olarak düzeltilmesi mümkün olsa da semptomlar hastaların %10-30’unda nüks eder ve rekürensin nedeni sıklıkla ilk başta onarımı yapılmayan  kompartmandır. Ayrıca, genel pelvik taban prolapsusu söz konusuysa , rektosel veya rektal prolapsus gibi tıkanmış defekasyon anormalliklerinin cerrahi tedavisi modifiye edilebilir. Sonuç olarak, pelvik taban disfonksiyonunun tedavisi, preoperatif görüntülemeye giderek daha fazla bağımlı hale gelmektedir.

Dinamik görüntüleme (istirahatte, sıkma, ıkınma ve dışkılama sırasında elde edilen görüntüleme) pelvik taban disfonksiyonunun tanısında merkezi bir role sahiptir ve cerrahi tedaviye karşı konservatif tedaviyi seçerken çok önemlidir. Manyetik rezonans (MR) görüntüleme, çok düzlemli görüntüleme kapasitesi, sağladığı intrinsik yumuşak doku kontrastı ve iyonlaştırıcı radyasyon olmaması nedeniyle pelvik taban disfonksiyonunu değerlendirmede artan bir role sahiptir. Bu özellikler özellikle çok kompartman tutulumu olan hastalar ve daha önce onarım geçirmiş hastalar için uygundur.

MR Defekografi Neden Yapılır ?

Üriner ve anal inkontinans da sık endikasyonlar olmasına rağmen, MR defekografi tetkiki yapılmasının en sık nedeni kabızlık ve pelvik organ prolapsusudur.

Kabızlık genel popülasyonda yüksek bir prevalansa sahiptir ve önemli bir morbidite nedenidir. Kronik kabızlık için çeşitli tanımlar kullanılmıştır. Kabızlık birincil veya ikincil olabilir. Birincil kabızlık, yavaş geçiş bozukluğuna veya anorektal atılma bozukluğuna (obstrüktif defekasyon) veya bunların bir kombinasyonuna bağlı olabilir. Semptomlar başarısız dışkı tahliye girişimleri, aşırı ıkınma, ağrı, dışkılama sonrası kanama ve eksik dışkı tahliyesi hissini içerir. Hastalar ayrıca dijital rektal tahliyeye başvurabilirler. Manyetik rezonans defekografi obstrüktif defekasyon sendromu  ile ilişkili yapısal anormallikleri göstermektedir. 

Kabızlık nedenlerinin doğru değerlendirilmesi, tıkanmış dışkılama sendromunun (ODS) varlığının değerlendirilmesini içerir. Bu, dışkı geçişinde çıkış tıkanıklığının veya eksik rektal tahliyenin meydana geldiği özel bir durumdur. ODS, rektosel, rektal invajinasyon veya prolapsus ve peritoneoseli değerlendirmek için geleneksel olarak MR defekografi ile araştırılır. ODS çoğunlukla pelvik organ prolapsusu ile ilişkilidir. Sadece obstrüktif lezyon (örn., rektal tümör) veya yavaş kolon geçişi ekarte edilen hastalarda fonksiyonel dışkılama bozukluklarını değerlendirmek için MR defekografi görüntülemesi yapılmalıdır.

MR Defekografi nasıl yapılır ?

Dinamik MR defekografi, hastaların sıkma, ıkınma ve dışkılama sırasında görüntülenmesinden oluşur. 1.5-T ünitelerde, hasta sırtüstü pozisyonda dinamik görüntüleme yapılır. Fizyolojik dışkılama pozisyonu olmamasına rağmen, pelvik taban zayıflığını değerlendirmede mükemmel derecede tatmin edici olduğu gösterilmiştir. 

Pelvik taban görüntülemesi dinamik bir görüntüleme şekli olduğundan, boşaltım evresini değerlendirmeyi amaçladığından rektal dolum yapılması zorunludur. Kullanılabilirlik, maliyet ve temizlik gibi pratik nedenlerle 200 mL sonografik jel kullanıyoruz (T2 ağırlıklı dizilerde yüksek sinyal yoğunluğuna sahip). Hasta gantriye girmeden önce masada lateral dekübit pozisyonundayken jel kısa esnek bir tüp aracılığıyla rektuma verilir. Hastanın rahatsızlığını azaltmak için ılık jel de kullanılabilir. MR görüntülemenin yüksek yumuşak doku kontrastı sayesinde bağırsak anslarını, mesaneyi ve vajinayı opak madde verilmesine gerek yoktur. Ancak ön ve orta kompartman disfonksiyonu (örneğin, vajinal kaf eversiyonu ve prolapsus) mesane dolu iken daha iyi değerlendirilir. MR görüntüleme protokolü oral veya intravenöz kontrast madde gerektirmez. 

Pelvik tabanı yükseltmek için hastadan önce anal sfinkterleri içe doğru sıkması istenir. Ardından kısa süreli aşağı doğru ıkınma eforu uygulaması ve hemen gevşemesi istenir. Son olarak, hastadan sürekli aşağı doğru ıkınma eforu uygulaması ve ultrason jelini (dışkılama) çıkarması istenir. Gerekirse dinamik tarama tekrarlanır.

Normal Anatomi ve MR Defekografi Görüntüleme Bulguları

Pelvik taban üç bölüme ayrılır: ön bölme (alt idrar yolu), orta bölme (vajina/uterus) ve arka bölme (ano-rektum). Pubokoksigeal çizgi, pubik simfizin alt sınırından son koksigeal artikülasyona kadar çizilir. Anorektal açı, anorektal kavşakta rektumun arka duvarları ile anal kanal arasında oluşur. Dinlenme durumunda, puborektal askının rektal duvardaki girintisi nedeniyle anorektal açı akuttur. Normal dışkılama sırasında, puborektalisin gevşemesiyle birlikte hafif pelvik taban inişi vardır. Sonuç olarak, anorektal açı genişler, böylece rektum ve anal kanal neredeyse düz bir çizgide hizalanır ve ardından tahliye olur.

Pelvik taban, sırasıyla fasya ve kaslar olmak üzere pasif ve aktif desteklerden oluşan karmaşık bir yapıdır. Endopelvik fasya, uterus ve vajinayı pelvik yan duvarlara bağlayan bir bağ dokusu tabakasıdır. Ön yüzü puboservikal fasya, ön vajinal duvardan pubise kadar uzanır ve mesaneyi destekler. Endopelvik fasyanın (puboservikal fasya) ön kısmındaki bir yırtık, mesanenin aşağıya inmesiyle veya sistosel ile sonuçlanırken, arka kısımdaki (rektovajinal fasya) bir yırtık, rektosel veya enterosel ile sonuçlanır. Perine gövdesi olarak da adlandırılan perinenin merkezi tendonu, dış anal sfinkter, endopelvik fasya, perinenin derin ve yüzeysel enine kasları (ürogenital diyafram), puborektal kas  gibi birçok yapının içine girdiği başka bir pasif yapıdır. Erkeklerde perineal cisim süngerimsi ve kavernöz cisimlerin arkasında yer alır; kadınlarda anovajinal septum içinde, vajinal introitus ve anal kanal arasında yer alır.

Pelvik tabanın diğer ana yumuşak doku bileşeni, üç farklı kas grubundan oluşan levator ani kasıdır: ileokoksigeus, pubokoksigeus ve puborektalis kasları. İleokoksigeus ve pubokoksiygeus kasları, sırasıyla arkus tendineus fasya pelvisinin ve internal obturator kasın fasyasının birleştiği yerden ve pubik kemikten çıkan ve yelpaze şeklinde yayılan yatay tabaka benzeri yapılardır. Bu konfigürasyon koronal düzlemde güzel bir şekilde değerlendirilir. Liflerin normal kalınlığını ve simetrisini göstermek için yararlıdır. Arkada, lifler koksiksin önünde birleşerek orta hat rafesini, levator plakasını oluşturur. Anal sfinkterin bir parçası olan puborektalis kası, pubik kemiğin gövdesinden çıkar ve dış anal sfinkter ile hizalanarak rektumun etrafında bir askı oluşturur. Bu askı şekli aksiyal düzlemde kolaylıkla görüntülenebilir.

Bu kaslar, yerçekimi ve karın içi basınçtan kaynaklanan strese karşı sürekli olarak kasılan ve pelvik tabana tonus sağlayan yavaş kasılan liflere sahiptir. Levator ani kasının kasılması ürogenital hiatusu kapatır ve üretra, vajina ve anorektal bileşkeyi kasık kemiği yönünde sıkıştırır. Öncelikle vajinal doğum sırasında meydana gelen nöromüsküler hasar, levator ani’nin yeterli pelvik destek sağlama yeteneğini azaltır; ek olarak, ağır nesneleri kaldırmak, dışkılama sırasında kronik ıkınma ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı karın basıncını artırır ve pelvik organların sarkmasına neden olabilir. Histerektomi ayrıca pelvik destekleri zayıflatarak da katkıda bulunur.

Anorektal bileşke, puborektal kas ve levator plakası arasındaki geçişin arka izdüşümüne karşılık gelen, anal kanalla birleştiğinde rektumun distal kısmının daralma noktası olarak tanımlanır ve posterior kompartman inişi için referans noktasını temsil eder. Anorektal bileşke, rektumun distal kısmının arka sınırı ile anal kanalın merkezi ekseni arasındaki açı olarak tanımlanan anorektal açının tepe noktasıdır. Anorektal açı normalde istirahatte 108° ile 127° arasındadır ve puborektal kas kasıldıkça veya gevşedikçe değişir. Normal olarak, anorektal açı dinlenme ve sıkma arasında kapanır ve dinlenme ile dışkılama arasında yaklaşık 15°–20° açılır

Radyolog, simfizis pubis  alt sınırından son koksigeal ekleme kadar pubokoksigeal çizgiyi (PCL) çizerek sagital MR görüntülerini yorumlamaya başlamalıdır. PCL, pelvik tabanın seviyesini temsil eder ve organ prolapsusu ölçümü için bir dönüm noktasıdır. PCL’den sırasıyla mesane boynuna, servikse ve anorektal bileşkeye olan mesafe, hasta istirahatteyken ve maksimal pelvik zorlanma sırasında elde edilen görüntülerde ölçülmelidir.  Sağlıklı gönüllülerde, maksimum zorlanma sırasında bile PCL’ye göre pelvik organların hareketi minimaldir, .

Daha sonra, H çizgisi ve M çizgisi ölçülür. H çizgisi levator hiatusun ön-arka genişliğine karşılık gelir ve simfizis pubis  alt sınırından anorektal bileşke seviyesinde rektumun arka duvarına çizilir. M çizgisi, PCL’den H çizgisinin en arka yönüne dik olarak çizilen dikey bir çizgidir ve levator hiatusunun dikey inişini temsil eder. Normalde H ve M çizgilerinin uzunluğu sırasıyla 5 cm ve 2 cm’yi geçmemelidir. Pelvik muskolofasyal desteğin lezyonları, levator plakasının boşluğunun genişlemesi ve alçalması ile sonuçlanır. Böylece, H ve M çizgileri, sırasıyla levator hiatal genişlemeyi ve levator plakası inişini temsil eden pelvik taban gevşemesi ile uzama eğilimindedir.

Sağlıklı kişilerde  sıkma sırasında anorektal açı kapanır ve anorektal bileşke dinlenme pozisyonundan 1-2 cm yükselebilir. Zorlama ve dışkılama sırasında anorektal açı daha da genişler, anal kanal açılıp kısalır ve rektum hızla boşaltılır. Son olarak, anal kanal kapanır ve anorektal bileşke ve anorektal açı tahliye öncesi konumlarına döner.

MR Defekografide Patolojik Durumlar

Pelvik taban anormalliklerinin sınıflandırılması topografiktir. Bu sınıflandırma çoğunlukla yapaydır ve ilgili farklı uzmanlıklar arasındaki tarihsel sınırları yansıtır. Aslında, pelvik taban disfonksiyonu sıklıkla genelleştirilir, bu nedenle ODS’li hastalarda bile ön ve orta kompartmanlardaki anormallikler sıklıkla gözlenir. 

Sarkma şiddeti “üç kuralına” göre kolayca derecelendirilebilir: PCL’nin 3 cm veya daha az altındaki bir organın prolapsusu hafif, 3 ila 6 cm arası orta ve 6 cm’den fazla şiddetli kabul edilir.

Rektosel

Rektosel, rektal duvarın beklenen normal konturun dışına taşması olarak tanımlanır ve çıkıntının derinliğine göre derecelendirilir. Dışkılamanın sonunda jölenin rektosel içinde tutulması hastanın semptomlarıyla ilişkili olduğu bilindiğinden önemli bir bulgudur. 3 cm’yi aşan, kontrast madde tutan ve tahliye yardımına ihtiyaç duyan (örneğin dijital basınç) hastanın semptomlarının yeniden üretilmesine neden olan rektoseller klinik olarak anlamlı kabul edilir.

Rektal İnvajinasyon ve Rektal Prolapsus

Rektal duvarın bir kısmının (mukoza) veya tüm kalınlığının lümenine invajinasyonu rektal invajinasyonu temsil eder.  Rektumun tüm çevresini kapsayabilir ve çeşitli derecelerde aşağıya doğru uzanabilir (rektoanal invajinasyon). Anal sınırın ötesindeki uzantı, rektal prolapsusu temsil eder. İnvajinasyonlar, çıkış tıkanıklığının ve eksik dışkılamanın önemli bir nedenidir.

Spastik Perine Sendromu

Normalde dışkılama sırasında puborektal kas gevşer ve anorektal açı genişler. Spastik perine sendromu, defekasyon sırasında akut anorektal açı ile arka rektal duvarda puborektal askıda kalıcı belirgin girinti olduğunda teşhis edilir.

Aşağı inen perine

Adından da anlaşılacağı gibi, zayıf kas tonusu nedeniyle pelvik tabanın üç bölmesinin birinin veya tümünün anormal aşağı inişini temsil eder. Aşağı iniş derecesini daha iyi tanımlayabilen üç kompartmanlı bir MR Defekografi  (mesanedeki idrar doğal bir kontrasttır) elde etmek için vajinal kubbeye ultrason jeli ile ek opaklaştırma yapılabilir.

Obtrüktif defekasyon sendromunda  MR Defekografinin rolü 

Dışkılama dinamiklerinin değerlendirilmesi için çeşitli yöntemler kullanılmıştır. Bunlara floroskopik defekografi ve MR Defekografide  dahildir. MR, tüm pelvik yumuşak doku yapılarının çok daha iyi tanımlanması ve iyonlaştırıcı radyasyon olmaması avantajlarına sahiptir. Defekografi sırasında sırtüstü pozisyonun fizyolojik olmadığı kabul edilir ve bazı hastalar bu pozisyonda etkili bir şekilde ıkınmayı zor bulabilir. Bununla birlikte, sırtüstü MR Defekografi, dışkılama sırasındaki zorlama kuvvetlerinin yerçekiminden çok daha büyük olması ve dolayısıyla bunların patolojileri ortaya çıkarmak için yeterli olmasıdır.

MR Defekografi Fiyatları 2024

MR defekografi fiyatları hakkında detaylı bilgiyi 02126321059 ve 05359214295 nolu telefonumuzdan alabilirsiniz.