Üst ekstremite venöz Doppler ultrason 

Üst ekstremite derin ven trombozu  insidansı, özellikle santral venöz kateterlerin artan kullanımı ve kalp pillerinin yerleştirilmesi ile ve kanserli ve aşırı pıhtılaşma durumları olan hastalarda, önceden düşünülenden çok daha yaygındır. Üst ekstremite derin ven trombozunun ayrıca pulmoner emboli, superior vena kava sendromu, posttrombotik venöz yetmezlik ve venöz erişim kaybı gibi önemli komplikasyonlarla ilişkili olduğu görülmektedir.

Üst ekstremitenin venöz Doppler anatomisi 

Üst ekstremitelerin ve torasik girişin ilgili venöz anatomisi, iç juguler, brakiyosefalik (veya innominat), subklavyen, aksiller ve çift brakiyal venlerden oluşan derin venöz sistemi içerir. Yüzeyel bazilik ve sefalik damarlar da genellikle incelemeye dahil edilir.

Boyunda, iç juguler ven, kafatasının tabanındaki juguler foramenlerden karotis kılıfı içindeki karotid arterlerin lateralinde yer alır. Juguler ven  kafatası, beyin, yüz ve boyundan kan toplar. Medial klavikula posteriorunda subklavyen vene katılır ve burada brakiyosefalik veya innominat veni oluşturur. Birleştiği yerin yakınında kaudal ucunda bir çift valf bulunur.

Sağ brakiyosefalik ven yaklaşık 2,5 cm uzunluğundadır ve kaudal yönde seyreder. Sol brakiyosefalik ven yaklaşık 6 cm uzunluğundadır, daha yatay bir seyir gösterir ve superior vena kavayı oluşturmak için sağ brakiyosefalik vene katılır.

Üst kolda, genellikle eşleştirilmiş brakiyal venler, brakiyal arterin yanında yer alır. Aksiller veni oluşturmadan önce bazilik ven ile birleşebilirler. Aksiller ven, teres majör kasının alt sınırında başlar ve aksilladan geçerek birinci kaburganın lateral sınırına kadar devam eder ve burada subklavyen vene dönüşür. Subklavyen ven, iç juguler vene katılarak brakiyosefalik veni oluşturana kadar klavikula derinlerine medial olarak devam eder. Bu birleşme yerinin yakınında subklavyen vende valfler görülebilir.

Aksiller ven, aksiller arterin medial ve inferiorunda yer alır. Subklavyen ven, subklavyen arterin önünde ve altındadır. 

Üst ekstremite derin venöz tromboz risk faktörleri 

Üst ekstremite derin ven trombozu patogeneze göre primer ve sekonder tromboz olarak ikiye ayrılabilir. 

Genel popülasyonda semptomatik üst ekstremite derin ven trombozunun kesin prevalansı bilinmemekle birlikte yaklaşık %0.2 olduğu tahmin edilmektedir. Derin ven trombozu olan hastalarda yaklaşık %90’ı alt ekstremiteyi, kalan %10’u ise üst ekstremiteyi tutar. 

Santral venöz kateterlerin artan kullanımı ile üst ekstremite derin ven trombozu görülme sıklığı artmıştır. Daha önceki çalışmalar, santral venöz kateteri olan hastaların %2 ila %12’sinde trombozu belgelemiştir. Daha yakın tarihli çalışmalarda, santral venöz kateteri olan hastaların %50 ila %60’ında üst ekstremite derin ven trombozu belgelenmiştir. Üst ekstremite derin ven trombozunun en güçlü bağımsız belirleyicisi, bu hastalarda risk faktörü kateter varlığıydı. Kateter ucunun pozisyonunun üst ekstremite derin ven trombozu insidansı ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Sağ atriyum ve superior vena kava kavşağında bulunan kateterler ve orta superior vena kava içindeki kateterler en düşük tromboz insidansına sahiptir ve kateter ucu brakiyosefalik vende olanlar daha yüksek insidansa sahiptir. Kateter ucu için ideal pozisyon kavoatriyal bileşkedir. Kateter malzemesi ve çapının da trombüs insidansını etkilediği bulunmuştur. Pediatrik popülasyonda, derin ven trombozu vakalarının üçte ikisi yetişkinlerin aksine üst ekstremitede meydana gelir ve genellikle kateter yerleştirilmesine sekonderdir. 

Kanser, pıhtılaşma faktörlerindeki değişikliklere, düşük dereceli yayılmış intravasküler pıhtılaşmaya ve tümör kompresyonuna ikincil stazlara bağlı olarak üst ekstremite derin ven trombozu  için önemli bir risk faktörüdür. Bilateral üst ekstremite derin ven trombozu i malignitesi olan hastalarda daha sık bulundu. Hem kanserli hem de santral venöz kateteri olan hastalarda tromboz riski önemli ölçüde artmaktadır. 

Hiper pıhtılaşma (örneğin, antitrombin, protein C ve protein S eksiklikleri; antifosfolipid antikorlarının varlığı), belirgin bir ilişkili hastalık veya tetikleyici faktörün bulunmadığı idiyopatik üst ekstremite derin ven trombozunda  yaygın olarak bulunmuştur. İdiyopatik üst ekstremite derin ven trombozu  olan hastalarda, son çalışmalarda hastaların %42 ila %56’sında pıhtılaşma anormallikleri bulunmuştur. Östrojen kullanımı, gebelik ve over hiperstimülasyonu gibi hiper pıhtılaşmanın geçici nedenleri, idiyopatik üst ekstremite derin ven trombozu olan kadınlarda gözlenmiştir. 

Üst ekstremite derin ven trombozu  için ek predispozan faktörler venöz staz, travma, cerrahi, sepsis ve anatomik anomalilere ikincil torasik çıkış obstrüksiyonudur. İlginç bir şekilde, obezite, ileri yaş ve cerrahi dahil olmak üzere alt ekstremite derin ven trombozu ile ilişkili geleneksel risk faktörleri, kateterle ilişkili olmayan üst ekstremite derin ven trombozu olan hastalar için önemli risk faktörleri değildi. Üst ekstremite derin ven trombozu olan hastaların, alt ekstremite derin ven trombozu olanlara göre daha sık erkek, daha genç, daha zayıf ve sigara içme olasılıklarının daha yüksek olduğu bulundu. Son zamanlardaki hareketsizlik ve önceki venöz tromboembolizm de üst ekstremite derin ven trombozu olan hastalarda daha az rol oynar; ancak kanser daha yaygındı. 

Üst ekstremite derin ven trombozunun komplikasyonları

Üst ekstremite derin ven trombozunun en ciddi komplikasyonu pulmoner embolizmdir. Bir zamanlar nadir olduğu düşünülen pulmoner embolinin artık üst ekstremite derin ven trombozu olan hastalarda prevalansının %7 ila %36 olduğu bildirilmektedir. Klinik olarak, üst ekstremite derin ven trombozu olan hastalarda, alt ekstremite derin ven trombozu olan hastalarla karşılaştırıldığında, başvuru anında semptomatik pulmoner emboli prevalansının dört kat daha az yaygın olduğu bildirilmiştir. 

Üst ekstremite derin ven trombozu diğer daha az yaygın komplikasyonları arasında post-trombotik venöz yetmezlik, vasküler erişim kaybı, superior vena cava sendromu, septik tromboflebit ve nadiren venöz kangren bulunur.

Üst ekstremite derin ven trombozu klinik bulguları 

Klinik olarak üst ekstremite derin ven trombozunun en sık görülen prezentasyonu üst ekstremite ve yüzde şişlik ve ağrıdır. Ödem tipik olarak çukurlaşmaz. Daha az görülen belirti ve semptomlar arasında ciltte renk değişikliği, el ve ön kolda soğukluk hissi, etkilenen damarda hassasiyet, parestezi ve uyuşma yer alır. Santral venöz kateterin tıkanması da trombozun bir göstergesi olabilir. Omuz ve göğüs duvarı üzerinde kollateral damarlar gelişebilir. Özellikle koltuk altı bölgesinde hassas bir kord palpe edilebilir. Ancak bu belirti ve semptomlar spesifik değildir ve tanının objektif testlerle doğrulanması gereklidir. Ek olarak, birçok üst ekstremite derin ven trombozu vakası, özellikle kateter yerleştirilmesiyle ilgili olduğunda asemptomatiktir. 

üst ekstremite venöz doppler hakkında bilgi veriyor

Üst ekstremite venöz Doppler  nasıl yapılır ?

Kompresyon tekniği ile üst ekstremite venöz renkli Doppler ultrasonografi, üst ekstremite derin ven trombozu tanısında tercih edilen görüntüleme yöntemi haline gelmiştir ve bu tanıyı koymak için yüksek doğruluktadır. Sonografi, radyasyon veya kontrast madde gerektirmemesi, noninvaziv olma avantajına sahiptir. Potansiyel olarak taşınabilir bir muayenedir ve kritik hastalarda yatak başında yapılabilir. Böbrek fonksiyonu ne olursa olsun yapılabilir ve seri takip muayeneleri kolaylıkla yapılır. Venografiden farklı olarak, daha periferik damarlarda trombüs varlığına rağmen iç juguler ve periferik brakiyosefalik venler değerlendirilebilir. Renkli Doppler  sonografinin sınırlamaları, superior vena cava’yı ve brakiyosefalik venlerin daha merkezi kısımlarını görüntülemektir. Ek olarak, subklavyen vende, üstteki klavikula nedeniyle bu damarın sıkıştırılamaması nedeniyle küçük tıkayıcı olmayan trombüsler tesbit edilemeyebilir. Ayrıca, kronik derin ven trombozu olan hastalarda büyük bir kollateralin doğal venden ayırt edilmesi zor olabilir.

Üst ekstremite renkli Doppler sonografinin üst ekstremite derin ven trombozu tanısı için bildirilen duyarlılığı %78 ile %100 arasında, özgüllüğü ise %82 ile %100 arasındadır. Yanlış pozitif muayene sonuçlarının nadir olduğu düşünülmektedir. Damarları sıkıştırma yeteneğindeki sınırlamalara bağlı olarak yanlış negatif sonuçlar ortaya çıkabilir.

Üst ekstremite venöz sisteminin ultrason muayenesi için önerilen teknikler ve protokollerde farklılıklar mevcuttur. Kurumumuzda antekubital fossa düzeyine kadar yüzeyel bazilik ve sefalik damarlara ek olarak iç juguler, subklavian, aksiller ve brakiyal damarlar da görüntülenmektedir.

Hasta sırt üstü yatırılır, kol uzatılır ancak hiperabdüksiyon yapılmaz. Boyun muayene edilecek taraftan hafifçe döndürülür. İç juguler venden başlayarak bir sıkıştırma tekniği kullanılır. Kompresyon her zaman enine düzlemde gerçekleştirilir çünkü boyuna düzlemdeki kompresyon damardan kaymaya neden olabilir ve potansiyel olarak yanlış negatif sonuca neden olabilir. Klavikula ile sınırlı olduğu durumlar dışında tüm damarlar sıkıştırılır.